Frühes Neuro

Nov 19, 2023

BMC Medicine Band 21, Artikelnummer: 290 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Schädel-Hirn-Trauma (TBI) ist eine globale Herausforderung für die öffentliche Gesundheit, von der jährlich etwa 69 Millionen Menschen betroffen sind und die eine der häufigsten Todesursachen darstellt. Es hat negative Auswirkungen auf die kognitiven und körperlichen Funktionen, weshalb Rehabilitationsmaßnahmen ein integraler Bestandteil der Behandlung sind. Frühzeitige Leitlinien zur Neurorehabilitation bei traumatischen Hirnverletzungen wurden in den meisten Teilen Afrikas, insbesondere in Afrika südlich der Sahara, noch nicht entwickelt und umgesetzt.

Mit dieser Stellungnahme wollten wir eine gemeinsame Reflexion über die Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien zur frühen Neurorehabilitation als integralen Bestandteil der Versorgung bei traumatischen Hirnverletzungen vorschlagen. Die verschiedenen Aspekte, die bei der Reflexion berücksichtigt werden müssen, wurden hervorgehoben: Schwere einer traumatischen Hirnverletzung, die bei der frühen Neurorehabilitation berücksichtigt werden muss; Wer sollte untersucht werden und eine frühe Neurorehabilitation erhalten? Welche Hürden sind bei einer frühen Neurorehabilitation zu berücksichtigen? welche frühe Neurorehabilitation sollte in Betracht gezogen werden? die verschiedenen Phasen der Rehabilitation nach leichtem, mittelschwerem und schwerem Schädel-Hirn-Trauma; und schließlich, welche Perspektive für die Bildung von Neurorehabilitationsteams besteht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Neurorehabilitation zum Zeitpunkt der Aufnahme beginnen und von der Intensivstation bis zur gesamten Gemeinschaft für Patienten mit mittelschweren bis schweren traumatischen Hirnverletzungen fortgesetzt werden sollte. Allerdings sollte ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma auch für eine langfristige Nachsorge in der Gemeinde in Betracht gezogen werden, da einige Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma mit der Zeit chronische kognitive Probleme oder Müdigkeit entwickeln können.

Die Neurorehabilitation sollte zum Zeitpunkt der Aufnahme beginnen und von der Intensivstation bis zur gesamten Patientengruppe für Patienten mit mittelschweren bis schweren traumatischen Hirnverletzungen fortgesetzt werden. Es besteht die Notwendigkeit, Richtlinien für frühe Neurorehabilitationsinterventionen für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer traumatischer Hirnverletzung in der afrikanischen Region zu entwickeln, zu vereinbaren und umzusetzen, wo Ungleichheiten in der Versorgung an der Tagesordnung sind.

Peer-Review-Berichte

Traumatische Hirnverletzungen (TBI) sind eine globale Herausforderung für die öffentliche Gesundheit, von der jährlich etwa 69 Millionen Menschen betroffen sind und die eine der häufigsten Todesursachen darstellt [1, 2]. In Subsahara-Afrika (SSA) erkranken schätzungsweise 3,2 Millionen Menschen jährlich an Schädel-Hirn-Trauma, und diese Zahl wird bis 2050 voraussichtlich auf 14 Millionen ansteigen [3]. Sie ist eine der Hauptursachen für Behinderungen bei jungen Erwachsenen und es besteht daher Bedarf an einem multidisziplinären Management für eine gesündere und produktivere Bevölkerung [4]. Darüber hinaus wurde in neueren Studien geschätzt, dass über 40 % der Patienten, die aufgrund einer akuten mittelschweren bis schweren traumatischen Hirnverletzung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, eine langfristige Behinderung aufweisen [5]. Daher hat ein Schädel-Hirn-Trauma negative Auswirkungen auf die kognitiven und körperlichen Funktionen, weshalb Rehabilitationsmaßnahmen ein integraler Bestandteil der Behandlung sind [6]. Mittlerweile werden diese Dienste in entwickelten Ländern effektiv umgesetzt, was jedoch in den meisten SSA-Ländern oft übersehen wird. Ziel dieses Standpunkts ist es daher, die Bedeutung der frühen Neurorehabilitation bei der Behandlung von Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen und den zunehmenden Bedarf an der Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien für die frühe Neurorehabilitation hervorzuheben, die den afrikanischen Kontext widerspiegeln.

Die Behandlung traumatischer Hirnverletzungen basiert idealerweise auf der anfänglichen Schwere des Schädel-Hirn-Traumas und aller anderen anhaltenden Verletzungen, darauf, wie sich diese Verletzungen im Laufe der Zeit entwickelten oder veränderten und wie sich die Verletzungen auf die Fähigkeit der Person zur Selbstfürsorge auswirkten [7]. Beispielsweise basiert die Behandlung schwerer Schädel-Hirn-Trauma idealerweise auf protokollbasierten Richtlinien der Brain Trauma Foundation. Die Ziele der Behandlung sind die Prophylaxe und schnelle Behandlung von intrakranieller Hypertonie und sekundären Hirnverletzungen, die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks und die Sicherstellung ausreichende Sauerstoffversorgung des verletzten Hirngewebes [8, 9]. Im Allgemeinen sollte die Versorgung eines SHT-Patienten an der Verletzungsstelle beginnen, mit dem Ziel, die Atemwege des Patienten zu sichern und eine ausreichende Belüftung und Durchblutung aufrechtzuerhalten. Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma sollten schnellstmöglich in ein tertiäres Versorgungszentrum mit neurochirurgischen Einrichtungen verlegt werden [9]. Dies ist wichtig, da festgestellt wurde, dass die Ergebnisse bei TBI-Patienten von den Transportmethoden, der Dauer des Transports und der Frage, ob das Einsatzteam von einem Arzt oder einem Sanitäter geleitet wird, sowie von der Entlassung gegen ärztlichen Rat (DAMA) beeinflusst werden [9]. (Buh et al., 2023; akzeptiert). Nach Angaben des Notfallversorgungssystems der Weltgesundheitsorganisation (WHO) [10] sollte die Notfallversorgung Minuten bis Stunden nach einer traumatischen Hirnverletzung erfolgen und Folgendes umfassen: Betreuung durch Umstehende, Benachrichtigung und Entsendung (Kommunikation), präklinische Versorgung bei a örtliche Klinik oder Gesundheitszentrum, Transport und Überweisung an ein geeignetes Behandlungszentrum, Notfallversorgung im Krankenhaus und anschließende Weiterversorgung auf einer neurochirurgischen Abteilung, Intensivstation (ICU) usw. Es ist zu beachten, dass die Hälfte der Patienten dies tun Patienten, die an einem Schädel-Hirn-Trauma sterben, tun dies innerhalb der ersten 2 Stunden nach der Verletzung, weshalb eine präklinische Beurteilung und Interventionen von entscheidender Bedeutung sind [9]. Eine der wichtigsten Säulen bei der TBI-Behandlung ist der neurochirurgische Eingriff, da Patienten oft intrakranielle Hämatome haben und die chirurgische Evakuierung die wichtigste Behandlungsmethode bei erheblichen Hämatomen ist. Zu den neurochirurgischen Maßnahmen gehören Kraniotomie, intrakranielle Drucküberwachung und Ventrikulostomie [11]. TBI ist äußerst heterogen; Daher können Menschen, die ein Schädel-Hirn-Trauma erleiden, mehrere Behandlungspfade verfolgen und mehrere Arten von Interventionen erhalten, um sie bei der Genesung von den physischen, kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Folgen ihrer Verletzungen zu unterstützen. Zu den Versorgungsoptionen gehören stationäre und/oder ambulante Rehabilitation, häusliche Pflege und gemeindenahe Dienste [7]. Unterschiede in der SHT-Versorgung zwischen Ländern mit hohem Einkommen (HIC) und Ländern mit niedrigem mittlerem Einkommen (LMICs) sind von der Verletzungsstelle bis zur Rehabilitation nach der Entlassung eine häufige Realität, da die meisten LMICs nicht über ausreichende Ressourcen verfügen, um eine sichere Versorgung nach SHT zu implementieren [ 12]. Darüber hinaus verfügen die Länder Afrikas südlich der Sahara über unterentwickelte Traumasysteme. Konsequent in der Erzählung ist die Ungleichheit zwischen Land und Stadt beim Zugang zur Traumaversorgung und die Benachteiligung der Armen [13]. Buh et al. [14] stellten in Kamerun Ungleichheiten in der SHT-Versorgung fest, die auf finanzielle Engpässe bei der Computertomographie (CT)-Untersuchung und der Fortführung der Versorgung zurückzuführen sind, da keine Krankenversicherung für alle verfügbar ist. Darüber hinaus ist die neurochirurgische Versorgung, die eine der Säulen bei der Behandlung traumatischer Hirnverletzungen darstellt, in Afrika nicht ausreichend. Trotz der hohen Belastung durch Schädel-Hirn-Trauma in Afrika ist der Zugang zu neurochirurgischen Diensten unverhältnismäßig gering und oft nur in Großstädten lokalisiert, zum Nachteil der ländlichen Gemeinden, die nur über wenige oder keine solchen Dienste verfügen. Hindernisse für die Suche nach neurochirurgischen Leistungen in Afrika sind hauptsächlich auf sozioökonomische Faktoren wie Kosten, mangelnde Infrastruktur und fehlende Humanressourcen zurückzuführen, die nach wie vor der Grund für die schlechte Gesundheitsversorgung im Allgemeinen in der Region sind [15]. Außerdem wird geschätzt, dass jedes Jahr etwa fünf Millionen neurochirurgische Fälle unbehandelt bleiben und dass Afrika eines der höchsten Defizite bei neurochirurgischen Fachkräften aufweist [16, 17]. Laut Ukachukwu et al. [18] Afrika wird bis 2030 3418 Neurochirurgen haben, mit einem Defizit von 5191 Neurochirurgen, basierend auf den Bevölkerungszielen für die Arbeitskräfte. Dies allein weist auf eine große Ungleichheit hin, die sich stark auf die SHT-Versorgung in Afrika auswirken würde. Darüber hinaus mangelt es in den meisten Teilen Afrikas an multidisziplinären oder Neurorehabilitationsteams. Diese Ungleichheiten in der Versorgungskette mit traumatischer Hirnverletzung wirken sich stark auf die Rehabilitationsergebnisse nach traumatischer Hirnverletzung aus.

Rehabilitation wurde von der Weltgesundheitsorganisation definiert als „eine Reihe von Interventionen, die darauf abzielen, die Funktionsfähigkeit zu optimieren und Behinderungen bei Personen mit Gesundheitsproblemen in Interaktion mit ihrer Umgebung zu reduzieren“ [19]. Die Neurorehabilitation von TBI ist ein umfangreiches, vielschichtiges Thema, das von der Frührehabilitation von Patienten mit beeinträchtigten kognitiven, physischen, kommunikativen und sensorischen Funktionen aufgrund von Problemen des Nervensystems bis hin zur Unterstützung und Wiedereingliederung von Patienten in ihr soziales und berufliches Umfeld reicht [5]. Die vorhandenen Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine früh einsetzende Neurorehabilitation im Traumazentrum und eine intensivere Neurorehabilitation im Rehabilitationsumfeld dazu beitragen, die Genesung zu unterstützen und die funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma im Vergleich zur Standardversorgung zu verbessern [20]. Ebenso gibt es Hinweise darauf, dass eine frühe Neurorehabilitation von Patienten mit hochkomplexen Bedürfnissen langfristig kosteneffektiv ist [21, 22]. Es wurde berichtet, dass Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, die frühe Rehabilitationsmaßnahmen erhielten, kürzere akute Phasen, kürzere Krankenhausaufenthalte und eine bessere Leistung bei der Entlassung aus dem Krankenhaus erlebten [23]. Darüber hinaus hatten Kinder, die eine frühe Rehabilitation auf Intensivstationen erhielten, nach der Entlassung eine kürzere und effizientere Rehabilitation [24]. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass frühe Mobilisierungen und Atemphysiotherapie die Verweildauer des Patienten bei der Reanimation verkürzen [25, 26]. Eine Cochrane-Review von Erwachsenen mit traumatischer Hirnverletzung im erwerbsfähigen Alter ergab, dass eine intensive Rehabilitation offenbar zu früheren Erfolgen führt [27]. Daten zu den Auswirkungen einer frühen Neurorehabilitation (Intensivstation, Krankenhausaufenthalt) in LMICs im Allgemeinen und in Afrika im Besonderen sind äußerst selten. Die erste und einzige Studie in Südafrika untersuchte jedoch die Auswirkungen einer frühen Neurorehabilitation (Physiotherapie) bei der Behandlung traumatischer Hirnverletzungen bei Kindern und kam zu dem Schluss, dass Kinder, die frühzeitig physiotherapeutische Leistungen erhielten (Atemwegsfreigabe: Vibrationen, Trachealstimulation, Positionierung, manuelles Husten). Unterstützen, Absaugen; funktionelle Behandlung: Mobilisierung im und aus dem Bett, Kräftigung, Schulung erhalten, Bettmobilität, Schulung des Pflegepersonals) gut vertragen und bessere Ergebnisse erzielt. Außerdem wurde den meisten Kindern, die während des Krankenhausaufenthalts eine frühe Neurorehabilitation erhielten, nach der Entlassung keine weitere Behandlung empfohlen [28]. Sie empfahlen jedoch weitere Studien mit einer größeren Stichprobe, um angemessene Schlussfolgerungen über die Rolle der frühen Neurorehabilitation für das TBI-Ergebnis zu ziehen. Darüber hinaus wurde von Lalwani et al. über eine Fallstudie in Indien berichtet. [29] Bei einem 23-jährigen Mann, der eine TBI (diffuse axonale Verletzung) erlitt, erhielt er Rehabilitation auf drei Ebenen: (i) auf der neurochirurgischen Intensivstation (Anleitung und Beratung von Familienmitgliedern, manuelle Positionierung in 2-Stunden-Intervallen, manuelle Brustvibrationen und Perkussion, propriozeptive neuromuskuläre Erleichterung der Brust (PNF), endexspiratorischer Druck, Erleichterungstechniken wie schnelles Icing und schnelles Dehnen); (ii) auf der neurochirurgischen Station (Brustraumerweiterungsübungen, bilaterale aktive Bewegungsübungen für die oberen und unteren Gliedmaßen, isometrische Übungen für Quadrizeps und hintere Oberschenkelmuskulatur, Dehnübungen, Mobilisierung aus dem Bett mit dem Rollstuhl); und (iii) physiotherapeutische Reha (funktionelle Elektrostimulation, stärkere Kräftigung der Gliedmaßen und Rumpfmuskulatur, Vertikalisierung mit Kipptischen, Koordinationsübungen, Gangschulung). Sie kamen zu dem Schluss, dass das TBI-Überleben einen bemerkenswerten Fortschritt in der körperlichen und funktionellen Gesundheit des Patienten mit sich brachte.

Es ist wichtig zu beachten, dass die frühe Neurorehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma derzeit in Industrieländern gut etabliert ist, in Afrika und insbesondere in SSA jedoch nicht der Fall ist.

Für die hyperakute Rehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma ist ein gut koordiniertes multidisziplinäres Team mit Unterstützung eines Beraters für physikalische Medizin und Rehabilitation (PMR) erforderlich. Einige der Ziele der frühen multidisziplinären Rehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma sind in Tabelle 1 hervorgehoben. Hyperakute Rehabilitation wird durch regelmäßige multidisziplinäre Teambesprechungen zur Überprüfung der Ziele des Patienten und auch durch Treffen mit den Patienten und Familien bewältigt, um die Erwartungen zu bewältigen, Übergänge durch die Genesungsphasen zu erleichtern usw Versuchen Sie, ein vernünftiges Bild des Genesungsprozesses zu vermitteln [6, 30]. Einige der frühen Rehabilitationsstrategien, wie das Üben der Bettmobilität, das Umsetzen auf einen Stuhl, die neuromuskuläre Elektrostimulation und das Gehen [31], werden alle vom Team eingesetzt, um Komplikationen der Immobilität vorzubeugen.

Trotz wachsender Belege für die Vorteile einer frühen Neurorehabilitation bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma wird diese in den meisten Teilen Afrikas, insbesondere in Kamerun, immer noch nicht umgesetzt. Bisher haben nur wenige Studien die Auswirkungen der Integration der Rehabilitation in die akute SHT-Versorgung untersucht, die meisten davon in Ländern mit hohem Einkommen [27]. Einige Studien berichten jedoch über einige Hindernisse für eine frühe Neurorehabilitation bei Schädel-Hirn-Trauma, darunter Bedenken hinsichtlich des intrakraniellen Drucks (ICP), der zerebralen Blutperfusion und des zerebralen Perfusionsdrucks sowie organisatorische Hindernisse wie erhöhte finanzielle Ressourcen des Personals und Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Interventionen für Patienten auf der Intensivstation [23]. Um die Ergebnisse zu verbessern und die enorme Belastung, die TBI für Afrika mit sich bringt, zu verringern, ist es für Afrika nach wie vor von entscheidender Bedeutung, die Diskussion darüber anzuführen, welche Art von frühem Neurorehabilitationsmodell für Patienten mit TBI und in welchen Phasen des Behandlungspfads übernommen werden sollte. In den meisten entwickelten Ländern gibt es Frührehabilitationsbestimmungen und Leitlinien für mittelschwere bis schwere SHT, die in Ländern mit niedrigem Einkommen jedoch kaum relevant und anwendbar sind. Es besteht ein dringender Bedarf an der Entwicklung und Umsetzung früher Leitlinien und Dienste für die Neurorehabilitation bei traumatischen Hirnverletzungen in LMICs, wo die Belastung durch Schädel-Hirn-Trauma am stärksten zu spüren ist. Wie bereits berichtet, würde dies die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzen und die langfristigen Ergebnisse verbessern.

Die folgenden Themen könnten im Mittelpunkt einer gemeinsamen Reflexion stehen, um Leitlinien für die Neurorehabilitation bei traumatischem Schädel-Hirn-Trauma zu entwickeln und umzusetzen, von hyperakutem bis hin zu gemeinschaftlichem Umfeld in Afrika:

Die Mehrheit der Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma wird nicht ins Krankenhaus eingeliefert, nur ein sehr kleiner Anteil wird zur Überwachung auf der Glasgow Coma Scale (GCS) auf neurochirurgischen Stationen eingewiesen. Diese Patienten können mit Beratung zu Kopfverletzungen sicher entlassen werden und sollten bei Bedarf an die kommunalen Rehabilitationsdienste weitergeleitet werden. Darüber hinaus wurde in mehreren Studien über langfristige kognitive Probleme sowie Müdigkeit und Kopfschmerzen bei leichten traumatischen Hirnverletzungen berichtet [32, 33]. Dies ist ein Hinweis darauf, dass ein leichter Schädel-Hirn-Trauma zwar nicht Teil der frühen Neurorehabilitation nach einem Schädel-Hirn-Trauma ist, da die meisten von ihnen innerhalb von 6 bis 24 Stunden entlassen werden, sie dennoch auf Gemeindeebene weiterverfolgt werden müssen, um schnell zu erkennen und im Falle eines solchen angemessen reagieren zu können kognitive oder psychiatrische Symptome, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen können.

Andererseits werden Personen mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma auf neurologischen Intensivstationen aufgenommen und sollten während ihres akuten Krankenhausaufenthalts für eine frühzeitige stationäre Neurorehabilitation in Betracht gezogen werden. Mittelschwere und schwere SHT hinterlassen höchstwahrscheinlich kognitive oder funktionelle Folgen, die gelindert oder verhindert werden können, wenn angemessene und rechtzeitige Neurorehabilitationsdienste durchgeführt werden [12].

Die Immobilisierung hat schwerwiegende Folgen für die funktionelle und psychische Gesundheit der Patienten [34, 35]. Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma unterliegen häufig einer relativ langen Immobilisierung, da einige längere Zeit auf der Intensivstation oder im Krankenhaus verbringen müssen. Über den Zeitpunkt der Empfehlung von Frührehabilitationsleistungen in Krankenhäusern oder auf Intensivstationen gibt es unter Gesundheitsfachkräften immer noch unterschiedliche Meinungen, wobei große Unterschiede zwischen HICs und LMICs bestehen. In der Studie von Kreitzer et al. [24] In den USA empfahlen 98 % der Befragten (Ärzte, Physiotherapeuten und leitende Krankenpfleger) aus verschiedenen Krankenhäusern eine frühe Neurorehabilitation (Bettmobilisierung, Transfers vom Bett auf den Stuhl, Gehfähigkeit) für Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma bei der Reanimation. Im Gegensatz zu einer prospektiven Kohortenstudie, die von Buh et al. (2023, akzeptiert) in einem zentralafrikanischen Land (Kamerun) durchgeführt wurde, wurden für Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma (TBI) in Krankenhäusern und auf Intensivstationen keine frühzeitigen Neurorehabilitationsleistungen empfohlen, auch wenn diese teilweise schwerwiegend waren SHT-Patienten blieben mehrere Monate auf der Intensivstation. Darüber hinaus gibt es in keinem der Krankenhäuser in Kamerun ein Neurorehabilitationsteam, im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten von Amerika (USA), dem Vereinigten Königreich (UK) und Europa, wo gut etablierte Neurorehabilitationsteams Teil der Intensivstation sind und diese leiten TBI-Patienten ab einem sehr frühen Stadium. Daher sollte jeder Patient mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma während der akuten Phase vom multidisziplinären Team untersucht werden. Während der ICP überwacht wird und labil ist, sollte dennoch eine regelmäßige Überprüfung durch das multidisziplinäre Team erfolgen.

Im Hinblick auf die von Eghbali et al. [23] berichteten gesundheitlichen Hindernisse für eine frühe Rehabilitation bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma wurde die Stabilisierung des ICP als Voraussetzung angesehen, bevor der Beginn der Rehabilitation empfohlen wurde. Dies steht auch im Einklang mit den Berichten von Kreitzer et al. [24], in denen die meisten Ärzte ihre Entscheidung über den Beginn früher Neurorehabilitationsdienste auf der Normalisierung des ICP gründeten. Andere hingegen stützten ihre Vorschläge für eine frühe Neurorehabilitation auf die Art der Therapie, die den Patienten angeboten werden sollte, und auf die Zeitspanne seit der Verletzung.

Angesichts dieser Hindernisse ist es daher wichtig, sich im afrikanischen Kontext auf Standardrichtlinien für die Einleitung früher Neurorehabilitationsmaßnahmen für Patienten mit mittelschwerem und schwerem Schädel-Hirn-Trauma zu einigen und dabei die verfügbaren Ressourcen zu berücksichtigen. Interessanterweise schien das Argument zur Normalisierung des ICP die Hauptvoraussetzung für den Beginn früher Rehabilitationsmaßnahmen, insbesondere der Physiotherapie, zu sein, aber das Argument zur Art der Physiotherapiemodalität wurde in der Literatur nicht geklärt, was als ein Punkt angesehen werden könnte Betrachtung. Beispielsweise können Brustphysiotherapie bei Patienten mit Atemwegskomplikationen, Betthaltungsmanagement zur Vorbeugung von Kontrakturen und Deformitäten sowie neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) zur Vorbeugung von Muskelatrophie in Situationen eingesetzt werden, in denen der ICP instabil ist, während andere Modalitäten wie Mobilisierungen und Transfers dies können verzögert werden, bis sich der ICP normalisiert. Aus unserer Beobachtung in einer prospektiven Kohortenstudie in Kamerun geht hervor, dass einige Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma möglicherweise monatelang auf der Intensivstation bleiben müssen; Dadurch wird die Mobilisierungsfähigkeit und Muskelkraft später stark beeinträchtigt. Eine elektrische Stimulation wäre hilfreich, um den Muskelschwund einzudämmen, und die Manipulation des Weichgewebes (Massage) würde die lokale Durchblutung verbessern und gleichzeitig das Auftreten von Wundliegen reduzieren, was wiederum die Krankenhausaufenthalte dieser Patienten verlängern kann. Auch die familiäre Unterstützung durch das multidisziplinäre Team ist in dieser Phase der frühen Neurorehabilitationseingriffe durch das Neurorehabilitationsteam sehr wichtig.

Frühzeitige Neurorehabilitationseingriffe bei traumatischem Schädel-Hirn-Trauma sollten vom Neurorehabilitationsteam bald nach der Aufnahme wegen mittelschwerem bis schwerem traumatischen Schädel-Hirn-Trauma im Anschluss an die multidisziplinäre Teambesprechung in Betracht gezogen werden. Es sollte aus einer Schulung des Pflegepersonals, akuten Therapieinterventionen mit Schwerpunkt auf Therapien zur Gelenkmobilisierung, Kräftigungsübungen, Gehfähigkeit, neuromuskulärer Stimulation, Bettpositionierung, Brustphysiotherapie und propriozeptiver neuromuskulärer Erleichterung des Brustkorbs bestehen. Diese Akuttherapien würden dazu beitragen, Komplikationen im Zusammenhang mit Immobilität zu verhindern und bessere Ergebnisse in der Rehabilitationsphase nach der Entlassung aus Intensivstationen und Krankenhäusern zu erzielen [14]. Weitere frühe Rehabilitationsziele sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Aus afrikanischer Sicht kann die Neurorehabilitation nach mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma in drei Phasen in Betracht gezogen werden (Tabelle 2):

◾Phase I: die hyperakute Phase, die auf der Intensivstation beginnen und während des Akutkrankenhausaufenthalts auf den Akutstationen fortgesetzt werden sollte. In dieser Phase und abhängig von der Einschätzung des multidisziplinären Teams können die Patienten bei stabilem oder instabilem ICP eine Massage oder elektrische Stimulation erhalten, um eine ordnungsgemäße Durchblutung sicherzustellen und Muskelschwund und Weichteilretraktionen vorzubeugen. Während sich der ICP stabilisiert, sollten Gelenkmobilisierungen, Positionierung und Brustphysiotherapie ergänzt werden. Dadurch soll die Beweglichkeit der Gelenke und Weichteile gewährleistet und Steifheit verhindert werden. Darüber hinaus benötigen Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma oft eine invasive mechanische Beatmung [36], was das Risiko von Komplikationen wie Atemsekretretention erhöht. Daher wird es interessant sein, eine Brustphysiotherapie durchzuführen, um bei diesen Patienten die Atemwegsfreiheit sicherzustellen.

◾Phase II: die subakute Phase, in der sich der Patient in einem Neurorehabilitationszentrum mit vollständiger multidisziplinärer Teamunterstützung befindet, um mit körperlichen, kognitiven, kommunikativen und neurologischen Verhaltensstörungen umzugehen, die aus mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma resultieren. Der Bedarf der spezifischen Rehabilitationsleistungen sollte bei der Entlassung durch das Neurorehabilitationsteam ermittelt werden und ein nahtloser Übergang von den Leistungen der Phase I auf die Leistungen der Phase II erfolgen.

◾Phase III: Postakute Phase, in der Patienten in ihren Gemeinden von spezialisierten multidisziplinären Teams unterstützt werden und bei Bedarf Bewertungen aus der Sekundärversorgung erhalten. In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass nach einer akuten und frühen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation nach einer Schädel-Hirn-Trauma ein Bedarf an gemeinschaftsbasierten Programmen besteht, deren Schwerpunkt darauf liegt, den Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma eine größtmögliche Wiedereingliederung ins Leben zu ermöglichen [37]. Diese Phase ist sehr wichtig, da sie die Aktivitäten des täglichen Lebens des hirngeschädigten Patienten betrifft. Hierbei sind alle Schweregrade des Schädel-Hirn-Trauma betroffen, da bei Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma erneut chronische kognitive Probleme und Müdigkeit auftreten können.

Es ist interessant festzustellen, dass Anwar et al. [39] schlugen ein Rehabilitationsmodell für die Rehabilitation erworbener Hirnverletzungen in Pakistan (einem Entwicklungsland mit begrenzten Rehabilitationsressourcen) vor. Ein ähnliches Versorgungsmodell könnte für Afrika übernommen werden, wobei die Ressourcen, die Demografie und die Bedürfnisse der Afrikaner berücksichtigt werden Bevölkerung.

Trotz begrenzter Ressourcen in der afrikanischen Region empfehlen wir dringend, in den Traumazentren der Stufe 1 Neurorehabilitationsteams einzurichten, die sich um Patienten mit traumatischer Hirnverletzung kümmern. Nach Angaben des National Health Service (NHS) [40] besteht ein Neurorehabilitationsteam aus einem Rehabilitationsarzt, einem Neurophysiotherapeuten, einer Neurorehabilitationskrankenschwester, einem klinischen Neuropsychologen, einem Logopäden und Sprachtherapeuten, einem Ernährungsberater und einem Neuroergotherapeuten. Obwohl Spezialgebiete wie Rehabilitationsärzte in den meisten SSA-Regionen selten sind, sind die anderen oben genannten Spezialisten in den meisten Traumazentren auf Ebene vertreten. Daher müssen Experten darüber nachdenken, wie diese Neurorehabilitationsteams in Afrika unter Berücksichtigung der begrenzten Ressourcen zusammengestellt werden können. Eine Studie von Ramaswamy et al. [41] schlägt vor, dass die transdisziplinären Rehabilitationsteams in LMICs für Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen ihre begrenzten Ressourcen berücksichtigen. Die Möglichkeit, transdisziplinäre Neurorehabilitationsteams für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma in Afrika zu entwickeln, könnte angesichts der begrenzten Ressourcen weniger umständlich sein als die Bildung multidisziplinärer Teams. Darüber hinaus wurde berichtet, dass das transdisziplinäre Modell der Goldstandard für Neurorehabilitationsteams ist, da es eine stärker integrierte Leistungserbringung als andere Teams beinhaltet und einen patientenzentrierteren Ansatz darstellt [42].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Neurorehabilitation bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Schädel-Hirn-Trauma zum Zeitpunkt der Aufnahme beginnen und sich von der Intensivstation bis in die gesamte Gemeinschaft fortsetzen sollte. Es besteht die Notwendigkeit, Richtlinien für frühe Neurorehabilitationsmaßnahmen für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer traumatischer Hirnverletzung in der afrikanischen Region zu entwickeln, zu vereinbaren und umzusetzen. Dadurch werden Ungleichheiten bei der Empfehlung von Rehabilitationsleistungen und dem Zeitpunkt verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen verringert. Am wichtigsten ist, dass es SHT-Überlebenden hilft, indem es ihre Ergebnisse verbessert, was die Belastung durch SHT in LMICs verringert, wo sie recht hoch ist und Ungleichheiten in der Versorgung aus verschiedenen Gründen an der Tagesordnung sind.

Unzutreffend.

Computertomographie

Entlassung gegen ärztlichen Rat

Glasgow-Koma-Skala

Länder mit hohem Einkommen

Intensivstation

Hirndruck

Länder mit niedrigem bis mittlerem Einkommen

Nationaler Gesundheitsservice

Neuromuskuläre Elektrostimulation

Physikalische Medizin und Rehabilitation

Subsahara-Afrika

Schädel-Hirn-Trauma

Großbritannien

vereinigte Staaten von Amerika

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Unser aufrichtiger Dank geht an die NIHR Global Health Research Group on Acquired Brain and Spine Injury, Universität Cambridge (UK), für technische Unterstützung.

Die Studie erhielt keine externe Finanzierung.

Abteilung für Tierbiologie und Naturschutz, Fakultät für Naturwissenschaften, Universität Buea, PO BOX 63, Buea, SW-Region, Kamerun

Franklin Chu Buh

NIHR Global Health Research Group On Acquired Brain and Spine Injury, Universität Cambridge, Cambridge, Großbritannien

Franklin Chu Buh

Abteilung für Physiotherapie und physikalische Medizin, Fakultät für Medizin und Pharmazeutische Wissenschaften, Universität Dschang, Dschang, Kamerun

Franklin Chu Buh

Abteilung für Physiotherapie, St. Louis University Institute, Douala, Kamerun

Franklin Chu Buh

Panafrican Hospital Center, LT Region, PO BOX 13152, Douala, Kamerun

Franklin Chu Buh

Abteilung für klinische Neurowissenschaften, Universität Cambridge, Cambridge, Großbritannien

Peter JA Hutchinson

Abteilung für Rehabilitationsmedizin, Addenbrooke's Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, Großbritannien

Fahim Anwar

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FCB: Konzeption, Text; PJAH: Bearbeitung; FA: Bearbeitung und Validierung. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit Franklin Chu Buh.

Unzutreffend.

Alle Autoren haben der Veröffentlichung dieses Manuskripts zugestimmt.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Buh, FC, Hutchinson, PJA & Anwar, F. Frühe Neurorehabilitation bei traumatischer Hirnverletzung: die Notwendigkeit einer afrikanischen Perspektive. BMC Med 21, 290 (2023). https://doi.org/10.1186/s12916-023-03009-z

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Eingegangen: 24. Mai 2023

Angenommen: 27. Juli 2023

Veröffentlicht: 04. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-023-03009-z

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